高業(yè)績(jī)公司的一項(xiàng)基本能力是有效處理意外的能力。有些組織因處理意外的方式不當(dāng)造成悲劇，而另一些組織能夠始終成功地處理意外事件。有些組織經(jīng)常在非常不穩(wěn)定的環(huán)境中運(yùn)作，它們經(jīng)常面臨重大意外事件，卻仍能可靠地完成目標(biāo)，這類組織叫作高可靠性組織(Highly Reliable Organizations，HROs)。高可靠性組織有急診室、人質(zhì)談判隊(duì)、核電站、航空母艦、野外消防隊(duì)等，此類組織為那些希望提高自身可靠性的組織提供了范例。
目標(biāo)
意外是指組織內(nèi)部或外部的人的作為或不作為造成的意料之外的事件或結(jié)果。擅長(zhǎng)意外管理的人會(huì)很細(xì)心地進(jìn)行管理，對(duì)意外進(jìn)行細(xì)心管理(mindul management)不僅要求人們迅速發(fā)現(xiàn)警示訊號(hào)，還要求人們具有控制力、決心、韌性，并能迅速實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)機(jī)能之間的轉(zhuǎn)換。了解、應(yīng)用高可靠性組織所用的流程，提高細(xì)心管理的技能，對(duì)組織是一個(gè)有用的目標(biāo)。
意外管理的五個(gè)主要特征
高可靠性組織的組織文化和開放式運(yùn)營(yíng)方式讓它們能夠持續(xù)而成功地管理意外事件，這也為其他組織提供了一套指導(dǎo)原則。
雖然航空母艦的飛行甲板(或人質(zhì)談判隊(duì))與其他組織有所不同，但它們和其他組織一樣都有輸入和輸出流程，都有資源約束和小組，都會(huì)面臨意外事件。作為一個(gè)組織，航空母艦與眾多其他組織的不同之處在于細(xì)心管理文化所體現(xiàn)的五個(gè)特征：
1.防范失敗。無(wú)論失誤是大是小，高可靠性組織都將其看作是可能造成嚴(yán)重后果的系統(tǒng)失敗的征兆。高可靠性組織認(rèn)為如果若干小失誤同時(shí)發(fā)生就會(huì)造成嚴(yán)重的后果，因此這些組織的文化都會(huì)提倡對(duì)錯(cuò)誤及僥幸事件的報(bào)告，并提倡從這些事件中汲取教訓(xùn)。這類組織知道成功可能會(huì)滋生自滿和怠慢情緒，因此會(huì)加以防范。
2.避免簡(jiǎn)單化處理。為了管理復(fù)雜的局面，高可靠性組織逐漸形成了一套細(xì)致人微的運(yùn)營(yíng)理念，這套理念要求人們細(xì)致地了解問(wèn)題，要盡可能多看、多了解，避免出現(xiàn)簡(jiǎn)單化處理的做法。細(xì)心管理會(huì)形成一種兼容并包的開放文化。
3.保持對(duì)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的敏感度。當(dāng)系統(tǒng)自身的問(wèn)題已存在一段時(shí)間卻沒(méi)有造成明顯的破壞時(shí)，就很可能會(huì)發(fā)生意外。如果這些問(wèn)題或缺陷能夠在造成任何破壞之前發(fā)現(xiàn)并加以處理，意外事件就可以避免。高可靠性組織具有很強(qiáng)的大局觀和相關(guān)性分析能力，這使它們能不斷進(jìn)行調(diào)整，防止小失誤演變成大災(zāi)難。保持對(duì)運(yùn)營(yíng)的敏感度要求組織的全體成員有統(tǒng)一的語(yǔ)言和一致的認(rèn)識(shí)。
4.致力于韌性建設(shè)。高可靠性組織并不是“零缺陷”組織，盡管它們努力希望做到完美，實(shí)際上卻做不到。但發(fā)生錯(cuò)誤后，它們并不是束手無(wú)策的。高可靠性組織的韌性來(lái)自于把問(wèn)題解決在萌芽階段的做法和保證系統(tǒng)正常運(yùn)行的應(yīng)急方案(替代性行動(dòng)方案)。從以上兩個(gè)方面加強(qiáng)韌性建設(shè)需要加深對(duì)系統(tǒng)的了解，其中系統(tǒng)內(nèi)容包括人員、流程、技術(shù)、原材料、經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)和培訓(xùn)等。
5.尊重專家意見(jiàn)。在高可靠性組織中，具備最豐富專業(yè)知識(shí)的人員處于決策活動(dòng)的最·前線。而那種自上而下、根據(jù)級(jí)別而不是根據(jù)專業(yè)知識(shí)作出決定的組織決策模式，有可能把下級(jí)的錯(cuò)誤決策在高層決策中進(jìn)一步放大。
意外管理的非細(xì)心方式
幾年前聯(lián)合太平洋鐵路公司(Union Pacific Railway)與太平洋南方公司(Southern Pacific)進(jìn)行了合并，合并后的太平洋南方公司充斥著公司業(yè)績(jī)提升的樂(lè)觀情緒。太平洋南方公司希望聯(lián)合太平洋鐵路公司的專業(yè)技能能幫助公司扭轉(zhuǎn)業(yè)績(jī)?nèi)找嫦禄木置?，然而這次合并卻引發(fā)了各種意外事件和失望情緒。
事實(shí)證明，合并后的鐵路行業(yè)比航空母艦的風(fēng)險(xiǎn)更高。合并后不久，聯(lián)合太平洋公司接連發(fā)生了六次重大列車相撞事故，造成五名員工及兩位穿越鐵路的行人死亡。這些事件引起了政府部門的關(guān)注，聯(lián)邦政府工作人員開始隨車檢查，他們發(fā)現(xiàn)了鐵路公司的員工缺乏培訓(xùn)、列車缺乏維護(hù)、在崗員工工作時(shí)間超過(guò)法定工作時(shí)間等問(wèn)題。
管理不規(guī)范還不是問(wèn)題的全部。乘客還發(fā)現(xiàn)公司服務(wù)水準(zhǔn)下降、列車延誤、貨物丟失、貨物無(wú)法跟蹤等問(wèn)題。列車平均時(shí)速?gòu)拿啃r(shí)19英里下降到每小時(shí)12英里，這相當(dāng)于損失了1800輛機(jī)車的牽引力或四分之一的運(yùn)力。由于缺少機(jī)車或營(yíng)運(yùn)人員，造成了從墨西哥灣區(qū)直至芝加哥的鐵路大塞車，造成550輛列車無(wú)法正常運(yùn)行。
聯(lián)合太平洋鐵路公司的文化
聯(lián)合太平洋鐵路公司是一家積極進(jìn)取的公司，管理層鮮有負(fù)面新聞出現(xiàn)。在鐵路降速問(wèn)題變得幾乎難以扭轉(zhuǎn)之前，公司一直對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行低調(diào)處理。公司各級(jí)別管理人員都是具有類似觀念的鐵路員工，管理層意見(jiàn)的趨同導(dǎo)致了高層管理者錯(cuò)誤地理解或者忽視了早期的警示訊號(hào)。管理層認(rèn)為對(duì)運(yùn)營(yíng)的敏感就是改善資產(chǎn)負(fù)債表上體現(xiàn)的業(yè)績(jī)水平和控制成本。盡管公司基層對(duì)鐵路系統(tǒng)日趨停頓的狀況保持敏感性，但聯(lián)合太平洋公司的教條主義文化對(duì)應(yīng)急方案和臨時(shí)方案持有排斥態(tài)度。結(jié)果，在火車積壓越來(lái)越嚴(yán)重的時(shí)候，公司沒(méi)有采取新的行動(dòng)，導(dǎo)致問(wèn)題進(jìn)一步惡化。自上而下的決策系統(tǒng)使得決策的制訂遠(yuǎn)離作為問(wèn)題核心的火車制造、調(diào)試和維修的場(chǎng)所，這使領(lǐng)導(dǎo)者無(wú)法對(duì)問(wèn)題進(jìn)行深入細(xì)致的了解。
自以為是的作風(fēng)以及公司成長(zhǎng)戰(zhàn)略和運(yùn)營(yíng)能力間的不協(xié)調(diào)，造成了公司不能發(fā)現(xiàn)警示訊號(hào)并采取早期防范措施。隨著問(wèn)題進(jìn)一步惡化，遠(yuǎn)離現(xiàn)場(chǎng)的領(lǐng)導(dǎo)層的花言巧語(yǔ)和傲慢態(tài)度根本于事無(wú)補(bǔ)。
航空母艦飛行甲板上實(shí)施的細(xì)心管理
和航母有關(guān)的數(shù)據(jù)是很驚人的：
- 排水量可達(dá)90000噸，可搭載6000人，裝備有大量核武器、飛行燃料，以核反應(yīng)堆為動(dòng)力。這種長(zhǎng)達(dá)1100英尺的航母在霧天和大浪等的惡劣環(huán)境中運(yùn)行，還要面臨各種敵人。
- 6.5萬(wàn)磅重的飛機(jī)通過(guò)“有控制的沖撞”方式在傾斜、起伏不定的且遍布海水和燃油的甲板上實(shí)現(xiàn)著艦，而且夜晚著艦沒(méi)有燈光輔助。
- 200萬(wàn)馬力蒸汽式飛機(jī)彈射器可在3秒內(nèi)將噴氣式發(fā)動(dòng)機(jī)推進(jìn)到每小時(shí)150英里的速度。起飛的飛機(jī)靠船首彈射器起飛，而著艦飛機(jī)會(huì)靠在船尾鉤住攔阻索停靠下來(lái)。
航母的工作成果是飛機(jī)起飛、飛機(jī)和機(jī)組人員的安全返航。航母通過(guò)人員、流程、技術(shù)把飛機(jī)轉(zhuǎn)化成飛行(及降落)，公司也有這種把輸入的原材料轉(zhuǎn)化為銷售額和利潤(rùn)的轉(zhuǎn)化流程。
解決太平洋聯(lián)合鐵路公司運(yùn)力不足問(wèn)題的方法在航母的管理文化中得到了深刻體現(xiàn)。工作人員知道成功是不能儲(chǔ)備的，與這種理念相匹配的是防范失敗的方法，包括對(duì)著艦操作評(píng)級(jí)、詳細(xì)分析僥幸事件、建立事故報(bào)告制度和把小問(wèn)題放在通訊故障等根本性問(wèn)題的大背景中分析。
機(jī)組人員會(huì)盡力避免主觀臆斷和簡(jiǎn)單化處理。他們職責(zé)明確，通過(guò)語(yǔ)音、手勢(shì)和可視信號(hào)進(jìn)行溝通、確認(rèn)和核實(shí)。他們對(duì)運(yùn)營(yíng)的敏感體現(xiàn)在保持通訊環(huán)節(jié)的連續(xù)，不斷交流飛行甲板的操作數(shù)據(jù)上。通訊流的暢通能確保發(fā)現(xiàn)意外情況并在其演變成事故之前加以解決。電影《壯志凌云》片頭部分向我們展示了高可靠性組織的團(tuán)隊(duì)工作方式和連續(xù)信息流的運(yùn)作方式。
工作人員非常了解艦載設(shè)備、技術(shù)、人員及航母的能力，能保證航母在必要的時(shí)候作出應(yīng)急反應(yīng)。工作人員解決問(wèn)題的創(chuàng)造力形成了航母的韌性。此外，盡管航母明顯實(shí)行了軍事領(lǐng)域的指揮系統(tǒng)和級(jí)別制度，但下級(jí)職員仍然可以在條件允許和環(huán)境需要的情況下拒絕執(zhí)行上級(jí)命令。這種尊重專家意見(jiàn)的做法是必要的，因?yàn)樵趧?dòng)態(tài)環(huán)境中運(yùn)行的系統(tǒng)必須能夠根據(jù)環(huán)境變化或現(xiàn)實(shí)需要進(jìn)行調(diào)整。
細(xì)心管理的障礙
細(xì)心管理型組織既善于發(fā)現(xiàn)意外也善于處理意外。防范失敗、防止簡(jiǎn)單化處理、對(duì)運(yùn)營(yíng)保持敏感性有助于發(fā)現(xiàn)意外，保持韌性和尊重專家意見(jiàn)有助于處理意外。
高業(yè)績(jī)組織了解成功的責(zé)任。為克制成功所滋生的驕傲情緒和短視行為，高業(yè)績(jī)組織要進(jìn)行大量的錯(cuò)誤和事故評(píng)價(jià)活動(dòng)。高業(yè)績(jī)組織的事故評(píng)估制度既頻繁又及時(shí)，能夠防止出現(xiàn)為保存臉面和形象而“篡改歷史”的行為。
非高業(yè)績(jī)組織將僥幸事件當(dāng)作能力和成功的佐證，而高業(yè)績(jī)組織把僥幸事件當(dāng)作可以從中汲取教訓(xùn)的失敗。事后審查的做法只有在允許人們表達(dá)不同的看法和信息的時(shí)候才能取得最佳效果。
發(fā)生意外事件后，需要進(jìn)行早期控制。迅速實(shí)施控制需要具備相應(yīng)的技巧、條件和才干，要求員工有靈活應(yīng)變的能力和邊做邊思考的能力。而重要一點(diǎn)是打破層級(jí)制的決策方法，要把決策權(quán)授予當(dāng)時(shí)掌握專業(yè)技能和相應(yīng)處理方法的人或群體。
計(jì)劃流程對(duì)意外識(shí)別和意外控制都能成為一種障礙。計(jì)劃是在特定環(huán)境下制訂的，制訂計(jì)劃的人希望未來(lái)事件以一種可預(yù)見(jiàn)的和系統(tǒng)化的方式出現(xiàn)。如果人們只按照計(jì)劃運(yùn)作，對(duì)計(jì)劃外事件就不會(huì)有所準(zhǔn)備。計(jì)劃本身及其假設(shè)條件束縛了人們觀察和分析周邊發(fā)生的事件的能力，造成人們只知道參照計(jì)劃去分析反?，F(xiàn)象，而不會(huì)把反?，F(xiàn)象看成一種需要關(guān)注和控制的現(xiàn)象。
計(jì)劃偏重于某個(gè)方面的能力，不注意根據(jù)處理意外事件的需要來(lái)調(diào)整能力。此外，計(jì)劃會(huì)假定可重復(fù)的流程能產(chǎn)生可預(yù)料的結(jié)果。處理意外需要具備發(fā)現(xiàn)新事物的能力和突破計(jì)劃采取行動(dòng)的能力。過(guò)多的計(jì)劃會(huì)削弱個(gè)人和組織的感知能力和創(chuàng)造力。
前景展望
組織有必要在內(nèi)部各個(gè)領(lǐng)域、各個(gè)層級(jí)、各個(gè)專業(yè)廣泛實(shí)施有組織的審計(jì)活動(dòng)，以評(píng)估細(xì)心管理程度和細(xì)心管理潛力。如果組織本身需要進(jìn)行重大改革，組織文化和管理方式也需要相應(yīng)調(diào)整。
組織文化是人們思考、感覺(jué)和行動(dòng)的方式，是管理層信念、價(jià)值觀和行為的衍生物，它反映了組織的溝通方式、價(jià)值理念、獎(jiǎng)勵(lì)制度、員工信念和態(tài)度。高穩(wěn)定性組織既有細(xì)心管理的文化也有一套實(shí)踐制度。細(xì)心管理文化的特征是具備安全保障措施、告知制度、報(bào)告制度、合理行為，具有靈活性并重視持續(xù)學(xué)習(xí)。
忽視安全措施所引發(fā)的失誤會(huì)產(chǎn)生不可預(yù)見(jiàn)的后果。保證安全的方法是從小錯(cuò)誤中汲取教訓(xùn)從而避免更大錯(cuò)誤的發(fā)生。如果不考慮不良后果，對(duì)錯(cuò)誤不報(bào)告，錯(cuò)誤就不會(huì)浮出水面。處理錯(cuò)誤必須有一整套的恰當(dāng)方法。懲戒方法適用于一些“輕微越界”行為，但大多數(shù)錯(cuò)誤都不是輕微越界那么簡(jiǎn)單。如果懲戒不當(dāng)或不公，就難以出現(xiàn)主動(dòng)報(bào)告錯(cuò)誤的行為。靈活的權(quán)力結(jié)構(gòu)和非等級(jí)化的決策方式有利于專家自由獲取信息。在組織整體范圍內(nèi)提倡開放、真實(shí)、調(diào)解內(nèi)部分歧的觀念，有利于增加集體的共識(shí)，這種共識(shí)再加上有效的管理方法，就能實(shí)現(xiàn)對(duì)意外進(jìn)行細(xì)心管理。
在細(xì)心管理的組織之中，有效管理具有以下特點(diǎn)：
- 資源既被用于生產(chǎn)也被用于預(yù)防；
- 既表明需要完成的目標(biāo)，也表明需要避免的錯(cuò)誤；
- 形成善待錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)氛圍；
- 謙虛且知道自身的弱點(diǎn)；
- 鼓勵(lì)不同意見(jiàn)的人友好地爭(zhēng)論；
- 消除級(jí)別障礙和部門壁壘，將決策權(quán)向?qū)I(yè)人士轉(zhuǎn)移。進(jìn)行員工培訓(xùn)、輪崗、反饋流程、分析組織錯(cuò)誤和能力報(bào)告，在一定程度上可以加深對(duì)專家的了解。
結(jié)論
計(jì)劃、思維模式、管理方式和企業(yè)文化中存在著一些盲點(diǎn)，造成人們錯(cuò)過(guò)大量可汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的機(jī)會(huì)。錯(cuò)過(guò)這些機(jī)會(huì)也意味著錯(cuò)過(guò)了通過(guò)小范圍調(diào)整避免發(fā)生重大意外事件的機(jī)會(huì)。非常規(guī)組織(高可靠性組織)成功管理意外事件的技能和文化可以移植到很多傳統(tǒng)組織中。如果這些組織希望穩(wěn)定發(fā)展并成為高業(yè)績(jī)組織，通過(guò)實(shí)施細(xì)心管理，它們將會(huì)達(dá)到目標(biāo)。